Inventarisatie Particulier

Inventarisatie particulier

Alle velden met een * zijn verplichte invulvelden.

Uw gegevens:

Relatienummmer*
Voorletter(s)*
Tussenvoegsel(s)
Achternaam*
Geboortedatum (dd/mm/jjjj)*

Uw contactgegevens:

Woonadres*
Postcode*
Plaats*
Afwijkend correspondentieadres (optioneel)
Telefoonnummer vast (optioneel)
Telefoonnummer mobiel*
E-mailadres*

Wilt u digitaal communiceren?*

Tekenbevoegdheid echtgenoot/partner

Mijn partner mag mijn verzekeringspolissen:

Tekenbevoegdheid derde

Geeft u toestemming aan iemand anders dan uw echtgenoot/partner om uw verzekeringspolis(sen) in te zien of te laten aanpassen?

Verklaring

Datum
Uw naam*